Hakemus

Tällä lomakkeella voit hakea Uudenmaan Vammaispalvelusäätiön järjestämille kesäleireille. Täytä lomake huolellisesti. Haku 28.2.2017 mennessä.

HAKIJAN YHTEYSTIEDOT

Hakijan nimi
Osoite
Postinumero ja postitoimi-paikka
Puhelin
Syntymäaika
Ikä
Kotikunta

YHTEYSHENKILÖN YHTEYSTIEDOT

Yhteyshenkilön nimi
Osoite
Postinumero ja -toimipaikka
Puhelin

LOMAKUSTANNUSTEN HOITAMINEN

Loman maksaminen*
Maksan loman itse
Haen itse / edunvalvoja hakee kuntarahoitusta ja selvittää ensin mahdollisuudet sen saamiseen kunnassani
Maksan loman itse, jos kuntarahoituspäätös on kielteinen
En osallistu jos kuntarahoitus on kielteinen
Laskutusosoite (itse maksavan)
Laskutusosoite (kuntarahoituksen saajan)
Sähköposti
Puhelin

Valitse sopiva leiripaketti (leiripakettien sisällöt löytyvät leiriesitteestä)

Peruspaketti
Paljon apua tarvitseva henkilö (esim. pyörätuoli/hlökohtaisen avustajan tarve)

Valitse sopiva vaihtoehto

Oletko osallistunut aiemmin UVPS:n leirille?
Kyllä
En
Jos olet, mille leirille ja milloin?

KULJETUS

Tarvitsetko kuljetuksen leirille?
Kyllä
En
Jos kyllä, mistä?

AVUN JA TUEN TARVE

Arkielämän taidot ja itsestä huolehtiminen
Itsenäisesti
Ohjatusti
Osittain avustetusti
Täysin avustetusti

Päivittäinen huolenpidon tarve (mm. perushoito, hygienia, avustaminen ja valvonta)

Päiväaikaan:
Yöaikaan

Päivittäinen tuen tarve (mm. kommunikointi, käyttäytyminen, liikuntakyky ja apuvälineiden käyttö):

kerro omin sanoin

Erityistä huomioitavaa

Mahdollinen diagnoosi
Minulla on lääkitys
Kyllä
Ei
Lääkkeistä huolehtiminen
Huolehdin itse lääkkeistäni
Henkilökunta huolehtii lääkkeistäni
Jos sinulla on epilepsia, kuinka usein kohtauksia esiintyy?
Käytätkö pyörätuolia tai rollaattoria
Kyllä
Ei
Pääsetkö majoittumaan yläkertaan (portaat)?
Kyllä
En
Jos sinulla on erityisruokavalio tai allergia. Mikä?

LEIRILLE HAKU

Tarkempia tietoja lomajaksoista ja hinnoista löydät esitteestä.

Haen seuraaville leireille

Vaihtoehto 1

Leirin nimi:
Ajankohta:

Vaihtoehto 2

Leirin nimi:
Ajankohta

Vaihtoehto 3

Leirin nimi:
Ajankohta